Главный ветеринарный портал России
Главная / Статьи / Статьи для ветеринарных врачей / Анестезиология / Анестезиологическое обеспечение инвазивных процедур при патологиях позвоночного столба

Анестезиологическое обеспечение инвазивных процедур при патологиях позвоночного столба

Животных с патологией позвоночного столба мы выделяем в отдельную группу пациентов, так как зачастую у них наблюдаются ургентные патологии, требующие срочного хирургического вмешательства.

Острые травмы позвоночного столба (спинного мозга) можно разделить на следующие основные группы:
1. Анатомический разрыв.
2. Компрессия.
3. Сотрясение или контузия.
4. Ишемия.

1. Анатомический разрыв спинного мозга представляет собой физическое повреждение спинного мозга и аксонов. В настоящее время последствия таких травм в ветеринарии считаются неизлечимыми.
2. Компрессия спинного мозга приводит к увеличению внутричерепного давления. Как правило, причиной компрессии является протрузия межпозвонкового диска или опухоль.
3. Сотрясение или контузия представляет собой сильное ударное воздействие на спинной мозг. Такое воздействие чаще всего связано с переломом позвоночного столба или с сильным смещением межпозвонкового диска, что вызывает целый ряд патологических процессов в организме.
4. Ишемия представляет собой нарушение артериального кровообращения спинного мозга, например, при такой патологии, как фиброзно-хрящевая эмболия.
Для постановки диагноза и выбора алгоритма лечения у спинальных пациентов помимо клинического осмотра и обзорной рентгенографии необходимы дополнительные методы диагностики, в частности миелография.
Миелография представляет собой весьма инвазивную процедуру, введение контрастного вещества субокципитально или люмбально с целью выявления уровня поражения спинного мозга. Для проведения данного исследования в премедикацию обязательно вводить глюкокортикостероиды, в частности преднизолон, а также холиноблокаторы, дыхательные аналептики, антибиотики. В состав премедикации не должны входить препараты, повышающие внутричерепное давление, так как риск осложнений при выполнении миелографии (апноэ, восходящий отек) только увеличивается.
Пропофол считается одним из лучших анестетиков, используемых для индукции и кратковременных наркозов. В последние время все чаще с успехом используется в ветеринарной медицине. Главным плюсом использования данного препарата является то, что он не обладает гипертензивным свойством, а понижает давление, что в значительной степени снижает количество осложнений при выполнении миелографии. В комбинации с пропофолом можно использовать транквилизаторы, такие как мидазолам или диазепам. Дозы пропофола варьируют от 6–12 мг/кг/час. Это зависит от многих факторов — возраста пациента, эффекта премедикации, характера оперативного вмешательства, а также потенцирующего действия других препаратов. Дозы мидазолама 0,25–1 мг/кг, а диазепама 0,5–2 мг/кг. Обязательными условиями для проведения миелографии служит интубация пациента тубусом с раздутой манжеткой, наличие аппарата ИВЛ (или мешка Амбу) и набор препаратов, необходимых для проведения сердечно-легочной реанимации.
Также дополнительным методом исследования при патологиях позвоночного столба является магнитно-резонансная томография. При проведении данного исследования в качестве общей анестезии мы используем комбинацию гипнотика с бензодиазепинами, либо с альфа 2-агонистами. Хорошо зарекомендовал себя в данном случае метидометин в дозе 10–30 мкг/кг (до 80 мкг/кг).


Ламинэктомия.
В своей клинике мы применяем различные схемы общей анестезии, это зависит от нескольких факторов: уровня предполагаемого вмешательства, общего состояния пациента, наличия препаратов. Оптимальной схемой является совместное применение пропофола и опиатного анальгетика. В медицине данная схема имеет название тотальная внутривенная анестезия (total intravenous anaesthetics — TIVA). Так, при сравнении управляемости различных анестетиков (L. Smith, 1996, США) пропофол занял второе место (после дезфлюрана) по скорости пробуждении больных после наркоза, опередив изофлюран и севофлюран. С целью инфузионного введения пропофол растворяют в 5%-ном растворе глюкозы в соотношении 1:5. Поддержание возможно и при фракционном введении, для этого нужно болюсно использовать шприцевые насосы. Дозы фентанила составляют 5–10 мкг/кг/час. При необходимости дополнительной миореолаксации и/или перехода на ИВЛ вводятся деполирязующие миорелаксанты (листенон 1,5 мг/кг). Также важным аспектом при использовании пропофола является его противорвотный (антиэметический) эффект. N. R. Fahmu и соавт. 1996 (США) сообщают, что при использовании методик TIVA, включающих пропофол, синдром послеоперационной тошноты и рвоты отсутствовал, что весьма актуально, если животное было накормлено перед операцией.
Также весьма хорошо зарекомендовала себя общепринятая кетамин–рометаровая схема с использованием транквилизаторов. Уровень анальгезии при данной схеме весьма высокий; в качестве дополнительных анальгетиков используется фентанил 2,5–5 мкг/кг, либо буторфанол 0,2–0,4 мг/кг. Надо отметить, что использование буторфанола, который действует на рецепторы как агонист-антагонист, отличается хорошим висцеральным (1–2 часа) и в тоже время слабым соматическим действием. Это означает, что его ноцицептивная активность будет невысокая, и его следует применять в комбинации с другими анальгетиками. Минусами данной схемы служит то, что кетамин обладает гипертензивным свойствам и может спровоцировать осложнения.
В настоящее время доступным препаратом в ветеринарии на отечественном рынке является золетил. Золетил представляет собой препарат, состоящий из телитамина (аналог кетамина) и золазепама (аналог диазепама). Дозы данного препарата составляют 4–8 мг/кг. Однако данный препарат обладает низким миорелаксирующим свойством, поэтому рекомендуется использование его в сочетании с пропофолом, либо с альфа 2-агонистами. К сожалению, в специализированной литературе содержится мало информации об использовании золетила для наркоза и способах его дозирования и комбинаций с другими препаратами.
Чтобы обеспечить и контролировать гемодинамику пациента, необходим мониторинг. Основные составляющие мониторинга — это ЭКГ, ЧДД, неинвазивное АД, пульсоксиметрия, термометрия, диурез.

При подобных операциях желательно проводить оксигенотерапию. В своей практике мы используем концентратор кислорода. Объем поступающего кислорода составляет 100 мл/кг/час. Для профилактики кровотечения у собак с ожирением целесообразно подкладывать под живот валик или использовать иные каркасные приспособления, так как сдавливание живота препятствует венозному оттоку, что вызывает переполнение эпидуральных вен, а, следовательно, способствует большей интрооперационной кровопотере.
Зачастую значительная кровопотеря возникает при повреждении венозных синусов. Основными препаратами для возмещения потери ОЦК служат плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). В своей практике мы применяем такие препараты как рефортан, волювен. Дозы вводимых плазмозаменителей варьируются в зависимости от потери ОЦК. При потере ОЦК более 15 %, рекомендуемая доза ГЭК составляет 8–12 мл/кг, при потере ОЦК более 30 % — вводимая доза ГЭК 12-15 мл/кг, при потере ОЦК более 50 % — рекомендуемая доза ГЭК 15-20 мл/кг и более.
Одним из обязательных условий в инфузионной терапии при ламинэктомии является интрооперационное введение ингибиторов протеаз. К данной группе препаратов относится контрикал. Также данный препарат имеет смысл вводить и в ранний послеоперационный период как один из обезболивающих компонентов (до 100 000 Ед.).

Интенсивная терапия и использование антиоксидантов.
Особое место в лечение ишемии и гипоксии спинного мозга имеет применение антиоксидантов. Гипоксия является важной составляющей возникающих патофизиологических процессов, в частности, активизации свободнорадикального окисления. Патологические процессы, возникающие при гипоксии, представляют собой комплекс функционально-метаболических нарушений, в которых ведущую роль играет снижение уровня макроэргических соединений. Фармакологическая коррекция нарушений, вызванных гипоксией, должна включать в себя дополнительную активацию метаболических путей окисления. Активация достигается повышением активности сукцинатдегидрогиназы и улучшением проникновения экзогенного и эндогенного сукцината в митохондрии клеток. В настоящее время активно изучается действие препаратов, обладающих антиоксидантным действием и включающих в себя соли янтарной кислоты (сукцинат).
В фармакологической практике известно действие янтарной кислоты, представляющей собой активный метаболит. Окисление сукцината в шестой реакции цикла Кребса осуществляется с помощью сукценатдегидрогеназы, характерной особенностью которой является локализация на внутренней поверхности мембран митохондрий и независимость ее активности от концентрации окисленной и восстановленной формы НАД/НАДН, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию митохондрий в условиях гипоксии и ишемии.
Одним из препаратов, содержащих сукцинат, является реамберин для инфузии 1,5 %. Дозы инфузии составляют 10 мл/кг/сут. Помимо реамберина, мы используем такие препараты, как мексидол или эмицидин. Применение этих препаратов как до, так и после операции способствует активации микроциркуляции тканей, что приводит к усилению антиоксидантного эффекта вследствие ликвидации тканевой гипоксии и ускорению течения репаративных процессов.

Внутричерепная гипертензия и восходящий отек.
Внутричерепная гипертензия, как правило, возникает при грыже межпозвонкового диска. Клиническими симптомами являются гипертонус грудных конечностей (симптом Шифф–Ширрингтона); экзофтальм; рвота; аномалия позиции головы; болевая реакция во время движения; положение по типу «упирания» головой в стенку; дискоординация движения (ходьба по кругу), сопровождающаяся проявлением других нервных симптомов. Следует применять симптоматическое лечение, основанное на медикаментах, способных снижать внутричерепное давление.
Глюкокортикостероиды вне всякого сомнения показаны при терапии внутричерепной гипертензии, а также для снятия отека мозга. Также снижается образование спинномозговой жидкости, что непосредственно влияет на гипертензию. В зависимости от ситуации мы используем несколько препаратов: дексаметазон 1–2 мг/кг в/в (по некоторым медицинским данным можно использовать и субокципитально), метилпреднизалон в дозе 15–30 мг/кг в/в. Для профилактики «стрессовых» язв и других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется введение Н-2 блокаторов, таких как квамател (фамотидин) 0,5 мг/кг 2 раза в день либо ранитидин (зантак).
Диуретики всегда назначаются для оказания срочной помощи при подозрении на развитие отека. Основными из этой группы являются осмодиуретики. Проводя терапию осмодиуретиками, необходимо учитывать следующее:
1. Имеется прямая зависимость снижения ликворного давления от осмотической силы препарата.
2. Необходимо знать продолжительность действия конкретного препарата.
3. Осмодиуретики обладают феноменом «отдачи» — вторичное повышение ликворного давления. Это отрицательное свойство препарата зависит от скорости проникновения препарата из крови в ткани мозга и возникновения обратного тока жидкости.
4. Применение осмодиуретиков требует обязательной коррекции уменьшающегося ОЦК и электролитного баланса.
5. Противопоказаниями к введению являются геморрагия и гиповолемия.
Манитол вводится в дозе 1–2 г/кг веса. Препарат усиливает мозговое кровообращение, увеличивает потребление мозгом кислорода, что необходимо учитывать при введении антигипоксантов.
Использование даже больших доз салуретиков (фуросемид) вызывает непродолжительное и слабовыраженное понижение ликворного и внутримозгового давления.
Применение гипотермии оказывает комбинированное воздействие на организм в целом и на ЦНС в частности. Снижение температуры приводит к уменьшению метаболизма, при этом возрастает резистентность сосудов и уменьшается мозговой кровоток, соответственно, уменьшается венозное и ликворное давление. Снижение температуры тела на 1 градус снижает уровень метаболизма на 7–8 %, соответственно, снижается потребление мозгом кислорода. При температуре 30 градусов потребление мозгом кислорода снижается на 50 %. Уменьшение скорости метаболических процессов при гипотермии тормозит начальные компоненты ишемических реакций, способствует сохранению запасов аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Кроме того, при гипотермии действие осмодиуретиков увеличивается в 2–3 раза, что позволяет снизить их дозировку. Однако гипотермия оказывает свое кардиодепрессирующее свойство, а именно вызывает брадикардию, уменьшение коронарного кровотока, при температуре около 31 градуса развиваются нарушения ритма, а при температуре 30 градусов возникает опасность фибрилляции желудочков. В результате снижения кровотока снижается сердечный выброс. На ЭКГ наблюдаются изменения в виде удлинения интервала P-R и расширения комплекса QRS. Смещение комплекса S-T свидетельствует об опасности фибрилляции.
Оксигенотерапия способствует уменьшению внутричерепной гипертензии, нормализации насыщения артериальной крови кислородом, улучшению микроциркуляции и обменных процессов в зоне ишемии, восстановлению анаэробного гликолиза, стабилизации центральной гемодинамики.

Хирургическое лечение.
Удаление ликвора путем пункции спинномозгового канала снижает интрокраниальное давление. Однако быстрая эвакуация может привести к внезапной смерти.

Послеоперационное обезболивание.
Первое введение анальгетиков необходимо произвести сразу же после наложения последнего кожного шва, чтобы во время пробуждения пациент не чувствовал боли. Мы используем следующие препараты: ненаркотические анальгетики, наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительный препараты (НПВП), ингибиторы протеаз. Типичным представителем ненаркотических анальгетиков является метамизол натрия (анальгин). Препарат обладает слабовыраженным анальгетическим действием, и поэтому применяется в комплексе с другими анальгетиками (0,1 мл/кг в/в, в/м). Среди наркотических анальгетиков используется бутомидор (ветеринарный аналог стадола) в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, в/м. Препарат оказывает хороший седативный и анальгетический эффекты. При высокотравматичных операциях мы используем фентанил в дозе 2,5–5 мкг/кг в/в. Неплохой анальгетический эффект у трамала 1–2 мг/кг в/м, либо 0,15 мг\кг\час. НПВП не используются нами у спинальных пациентов, так как их совместное применение с глюкокортикостероидами противопоказано из-за побочных явлений на ЖКТ. Ингибиторы протеаз используются в комплексной терапии как инактивирующий агент факторов воспаления (брадикинина, кининогеназ и т. д.). Таким препаратом является контрикал до 100 000 Ед.
В заключение хотелось бы отметить, что проведение анестезии по методике TIVA оказывает хороший анальгетический эффект и ускоряет реверсию из наркоза, что объясняется ультракоротким действием пропофола.

Список литературы:
1. Березов, Т. Т. Биологическая химия. / Т. Т. Березов, Б. Ф. Коровкин — Москва, 1998.
2. Дугиева, М. З. Клиническая эффективность антиоксидантной терапии в хирургической практике М. З. Дугиева, З. З. Багдосарова // Анастезиология и реаниматология. — Москва. — 2004 — № 2.
3. Дж. Эдвард Морган-мл. Клиничская анестезиология / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. — Москва, 2004.
4. Бонагура, Д. Современный курс ветеринарной медицина Кирка / Д. Бонагура, Р. Кирк. — Аквариум. — 2005.
5. Лазарев, В. В. Влияние раствора Реамберин на антиоксидантную активность плазмы крови в постнаркозный период у детей / В. В. Лазарев, И. А. Халимская, Г. И. Клебанов [и др.] // Вестник интенсивной терапии. — Москва. — 2004. — № 4.
6. Назаров, И. П. Тяжелая черепно-мозговая травма как экстремальное состояние организма // Вестник интенсивной терапии. — 2001. — № 1.
7. Салтанов, А. И. Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии / А. И. Салтанов // Анестезиология и реаниматология. — Москва. — 1997. — № 6.
8. Талышкина, И. В. Гипотермия в послеоперационный период / И. В. Талышкина, Н. Г. Козловская // Клиника экспериментальной терапии ВОНЦ имени Н. Н. Блохина.
9. Фануэль-Барэ, Д. Внутричерепная гипертензия / Д. Фануэль-Барэ // Ветеринар. — 2000. — №6.
10. Феранте, Ф. Майкл Послеоперационная боль / Ф. Майкл Феранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора. — Москва, 1998.
11. Ягников, С. А. Опухоли спинного мозга и позвоночного столба у собак / С. А. Ягников, М. Л. Лукоянова, И. Ф. Вилковыский [и др.] // Российский ветеринарный журнал. — Колос. — 2005. — № 4.

Источник: журнал «Ветеринарная клиника» № 12 (79) декабрь 2008

Реклама на сайте

реклама на сайте | полезные ссылки | Карта сайта