Основы терапии периодонта
Источник: http://spbvet.com/
Заболевания периодонта являются одними из самых распространенных заболеваний мелких домашних животных и, создавая локализованные инфекции, они зачастую тесно связаны с возникновением серьезных системных заболеваний. В процессе терапии собственно периодонта достигается значительное улучшение общего состояния здоровья пациента. Эти данные привели к разработке метода одноэтапной полной санации ротовой полости. Однако краеугольным камнем терапии до сих пор остается тщательный контроль возникновения зубных отложений, который осуществляется путем комбинации домашнего ухода и регулярных профилактических посещений стоматолога. В случае прогрессирования заболевания хирургическое вмешательство или экстракция зубов становятся необходимыми.
Основой периодонтальной терапии является контроль бактериального налета. Таким образом, в зависимости от стадии заболевания лечение является, как правило, 2-, 3- или 4-этапной процедурой. Эти этапы могут варьировать, включая в себя тщательную стоматологическую профилактику, хирургию периодонта, уход на дому и экстракцию.
Стоматологическая профилактика осуществляется под общим наркозом при правильно установленной эндотрахеальной трубке и включает в себя следующие шаги:
Шаг 1. Предоперационное обследование и консультация.
Необходимо провести тщательное общее обследование пациента и детальный осмотр его ротовой полости. Этой ступенью профессиональной стоматологической профилактики многие ветеринарные врачи часто неоправданно пренебрегают. Медицинский осмотр в сочетании с предоперационным обследованием является важным этапом для выявления проблем со здоровьем и помогает обеспечить безопасность анестезии для пациента.
Осмотр ротовой полости выявляет очевидные патологии (разрушенные, поврежденные, измененно окрашенные или подвижные зубы; зубные отложения; резорбтивное поражение) и позволяет провести предварительную оценку состояния периодонта. Врач также может определить степень заболевания, подобрать доступные варианты лечения исходя из финансовых возможностей клиента и, основываясь на результатах преданестезиологических исследований, дать более точную оценку времени, необходимого для проведения процедуры. Предоперационное обследование значительно повышает качество работы каждого участника лечебного процесса: ветеринарного врача, ассистента, администратора, а также клиента и пациента.
Шаг 2. Орошение ротовой полости хлоргексидином.
Ротовая полость является областью высокого бактериального обсеменения, поэтому стоматологические приемы по санации достаточно инвазивны. Следовательно, профилактические чистки могут приводить к бактериемии; для снижения бактериальной нагрузки до начала санации рекомендуется ополаскивание полости рта 0,12%-ным раствором хлоргексидина биглюконата (CET Oral Hygiene Rinse, Virbac Animal Health, Fort Worth TX).
Этот прием дает значительное снижение степени бактериемии после экстракции зубов и должен применяться в аналогичных случаях заболеваний периодонта. Доказательством эффективности процедуры являются исследования, которые показали, что при проведении открытой операции на сердце выживаемость пациентов была лучшей, если их ротовая полость до операции была обработана раствором хлоргексидина биглюконата. Эта процедура проводится не только в интересах пациентов, но и повышает степень защиты медперсонала, так как приводит к снижению количества аэрозольных бактерий. Сотрудники, выполняющие профилактические стоматологические процедуры как у животных, так и у людей, должны носить средства индивидуальной защиты (маски, защитные очки и перчатки) для снижения степени контаминации микрофлоры.
Шаг 3. Удаление наддесневого зубного налета.
Этот этап выполняется с помощью электрического либо мануального (ручного) скейлера. Их применение позволяет сократить время анестезии. Электрические скейлеры бывают двух типов: звуковые и ультразвуковые.
Звуковые скейлеры работают в диапазоне частот от 3000 до 8000 циклов в секунду. Наконечник приводится в действие скорее сжатым воздухом, чем электрическим током. В связи с тем что звуковой наконечник напрямую присоединяется к стоматологической установке, он достаточно компактный, не требует дополнительного корпуса или шланга. Колебательные движения наконечника звукового скейлера эллипсовидные, поэтому активны все поверхности насадки. Однако есть причины снижения эффективности звуковых наконечников: относительно низкая рабочая частота и чувствительность к давлению в том случае, когда врач при удалении зубных отложений прилагает чрезмерную силу. Использование звуковых скейлеров ограничено также недостаточным количеством видов насадок.
Ультразвуковые скейлеры в ветеринарной стоматологии в настоящее время используются чаще звуковых. Они весьма эффективны и имеют дополнительное преимущество: создание антибактериального эффекта – кавитации.
Ультразвуковые скейлеры работают в диапазоне частот от 18000 до 50000 циклов в секунду, превращая высокочастотный электрический ток в механические вибрации. Тепло, получаемое при работе этих приборов, контролируется охлаждающей водной струей, которая подается на верхушку насадки наконечника или в непосредственной близости от нее. Различают два основных типа ультразвуковых скейлеров: магнитостриктивные и пьезоэлектрические.
Магнитостриктивные приборы работают в диапазоне частот от 18000 до 45000 циклов в секунду. Внутри наконечника приборов этого типа находится множество плоских ориентированных определенным образом металлических пластинок или же помещен ферромагнитный стержень, соединенный с рабочей частью. Когда электрический ток поступает в наконечник, создается магнитное поле, под воздействием которого происходит расширение и сокращение собранных вместе металлических пластинок или металлического стержня, вызывающее колебания верхушки насадки. Колебательные движения верхушки магнитостриктивной насадки варьируются от почти линейных до круговых в зависимости от формы верхушки. Таким образом, все поверхности наконечника являются одинаково активными. Данное качество позволяет врачу снимать зубные отложения с поверхности зуба той частью насадки, которая легче адаптируется к зоне обработки (боковой, задней или передней).
Пьезоэлектрические скейлеры действуют в ультразвуковом диапазоне от 25000 до 50000 циклов в секунду, работая за счет изменений в кристаллах, которые размещены непосредственно в корпусе наконечника. При таком механизме действия наконечник меньше нагревается, однако для охлаждения поверхности прикасающейся к зубу насадки он требует подачи воды, как и в магнитостриктивных наконечниках. Движения рабочей части наконечника линейные или возвратно-поступательные, поэтому одновременно активны только две стороны насадки. Это свойство значительно ограничивает адаптацию пьезоэлектрических наконечников, особенно в зонах бифуркации корней и зонах со сложной корневой морфологией.
Необходимо учитывать, что инструмент с пьезокерамическим преобразователем энергии нельзя подвергать сильным механическим перегрузкам, вызывающим какое бы то ни было снижение или затухание колебаний. Это связано с тем, что определенная перегрузка рабочей части пьезокерамического инструмента, влекущая за собой затухание колебаний на рабочем конце, приводит к максимуму накопления нерасходуемой энергии непосредственно на пьезокерамическом кристалле преобразователя с последующим и неизбежным его разрушением.
Техника обработки. Обычный или модифицированный захват инструмента по типу писчего пера помогает направлять и удерживать наконечник (рис. 1).
Во время удаления зубных отложений с помощью ручных инструментов упор пальца руки на твердых тканях необходим для стабилизации инструмента и создания рычага при рабочих движениях. В процессе использования ультразвукового электрического инструмента упор пальцев, находящихся вне полости рта, может приходиться на мягкие ткани. Легкий захват следует использовать для повышения тактильной чувствительности при работе и минимизации сопротивления колебаниям насадки.
Рис. 1. Захват скейлера по типу писчего пера.
Какой бы метод инструментальной обработки ни применялся, тщательное снятие зубных отложений возможно при условии знания топографии зубодесневых карманов и корневой анатомии.
При неправильном использовании ультразвуковых инструментов существует ряд факторов, способных повлечь повреждение поверхности зуба:
- неправильное направление верхушки насадки. Область максимальной вибрации ультразвукового скейлера находится в 1-2мм от острия. Не следует использовать самый конец инструмента, поскольку это не эффективно для удаления налета и может повредить зуб.
- слишком сильное латеральное давление на инструмент. Во время ультразвуковой обработки необходимо производить короткие, слегка снимающие и как бы трущие движения. Серия последовательных, с незначительным перекрытием, движений в разных направлениях обеспечивает полное воздействие на зубную поверхность. Инструмент должен находиться в постоянном движении, медленно обрабатывая каждый квадратный миллиметр поверхности каждого зуба. Контакт с зубом осуществляется посредством легкого соприкосновения, которое длится не более 15 секунд.
- использование насадок со стертыми верхушками.
- использование чрезмерно высокой мощности электрического прибора.
В отличие от техники ручной обработки движения ультразвукового наконечника эффективны во всех направлениях, что позволяет удалять отложения зубного камня в труднодоступных местах (рис. 2).
Тщательная обработка зуба продолжается, пока его поверхность не станет полностью гладкой. Следы остаточных отложений могут быть выявлены с помощью специального окрашивающего раствора или путем высушивания поверхности зуба воздухом (обнаружится матово-меловой налет). Для обеспечения наиболее полного и качественного удаления налета рекомендуется комбинированное применение ручного и ультразвукового метода.
Рис. 2. Удаление наддесневого налета.
Шаг 4. Удаление поддесневого зубного налета.
Этот шаг более важный, чем предыдущий, так как удаление наддесневого зубного налета является недостаточным для лечения периодонтита. Однако данный этап работы, к сожалению, является наиболее трудным по ряду причин. Во-первых, удаление поддесневого налета значительно сложнее, чем наддесневого, т.к. он локализуется на неровной поверхности зуба. Во-вторых, визуализация этой части зуба является затруднительной из-за кровоточивости воспаленных тканей и требует хорошей тактильной чувствительности. Наконец, десневые борозды и периодонтальные карманы ограничивают движение инструмента. Результатом этих препятствий является распространение оставленного налета наряду с увеличением глубины кармана.
Удаление поддесневых отложений и сглаживание поверхностей корней являются основными этапами всех видов периодонтологического лечения. Успех профессиональной гигиены базируется на правильном применении инструментов при проведении этих процедур. В клинической практике используется широкий спектр ручных инструментов – кюрет, подразделяющихся на универсальные и зоноспецифические (Лангер, Грейси и их модификации) (рис. 3).
Рис. 3. Ручные инструменты – кюреты.
Универсальные кюреты имеют угол лопасти 90° и применяются во всех зонах ротовой полости при условии правильного их расположения относительно конкретных областей зуба (рис. 4). Зоноспецифические кюреты разработаны для обеспечения лучшей адаптации к определенным областям зубов и нумеруются специальным образом, в зависимости от угла расположения лопасти и зоны, в которой она будет применяться.
Рис. 4. Правильное наддесневое расположение кюреты относительно поверхности зуба.
Мануальное удаление поддесневых отложений – технически сложная процедура, требующая большой практики и отточенного мастерства. Для достижения максимальной гладкости поверхности зуба необходимо произвести многочисленные повторы движений.
Значительно проще использовать надлежащим образом современные электрические скейлеры, которые даже в руках новичков обеспечивают улучшение качества работы (рис. 5). Затрудненный поддесневой доступ и опасность повреждения корня изначально ограничивали использование ультразвуковых скейлеров для удаления поддесневого зубного камня, отводя им вспомогательную роль в периодонтальной терапии. Современные модернизированные электрические приборы, созданные с учетом роли периодонтальной терапии в процессе лечения, коренным образом изменили значение звуковой и ультразвуковой периодонтальной обработки.
Рис. 5. Удаление поддесневого зубного налета.
Наиболее важный фактор, от которого зависит успех периодонтальной терапии, — дизайн рабочей части и верхушки насадки электрических скейлеров. Оптимальный диаметр традиционных насадок, изготовленных в технике затачивания, составляет приблизительно 0,5 мм. Диаметр новых поддесневых насадок уменьшен и практически равен диаметру периодонтального зонда (рис. 6).
Рис. 6. Рабочая часть насадки для поддесневой обработки.
Более тонкий дизайн рабочей части модифицированной периодонтальной насадки устраняет ограничения для поддесневого прохождения в отличие от традиционных насадок и обеспечивает превосходное качество ультразвуковой обработки.
Удаление отложений в зоне бифуркации корней — сложная, технически трудновыполнимая и приоритетная задача. Если при I классе бифуркации корней зубные отложения могут быть одинаково качественно удалены с помощью как традиционных ультразвуковых насадок, так и ручного инструмента, то процесс удаления отложений при бифуркации корней II и III классов значительно улучшается благодаря применению ультразвука.
В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит комбинация четырех различных механизмов: механической обработки, ирригации, кавитации и акустической турбуленции. Это удобно при удалении зубной бляшки или других раздражающих агентов в зонах, недоступных для механического воздействия кончика инструмента.
Кавитация возникает при контакте воды с ультразвуковыми колебаниями верхушки инструмента; возникающие при этом крошечные пузырьки разрушаются изнутри, в результате разрывается мембрана бактериальных клеток. В отличие от кавитации акустическая турбуленция представляет собой гидродинамическую волну в жидкости, возникающую вокруг колеблющейся верхушки ультразвуковой насадки. Природа этого явления еще не ясна; тем не менее, по результатам исследований in vitro, она также способствует повреждению бактерий.
Орошающий эффект, обеспечиваемый водой как охлаждающим агентом, заслуживает особого внимания. Водный спрей во время ультразвуковой обработки вымывает осколки камня и другие инородные тела из периодонтального кармана. Оценка ультразвукового орошения с применением окрашенных растворов показывает, что они проникают до самого дна зубодесневого кармана.
Интересна роль водного орошения в удалении эндотоксинов (бактериальных липополисахаридов). До недавнего времени считалось, что эндотоксины абсорбированы и прочно связаны на поверхности корневого цемента и удалить их можно только при снятии зубных отложений и выскабливании поверхности корня. Современные исследования показали, что эндотоксины поверхностно связаны с цементом и их можно удалить путем промывания и очистки корневой поверхности. Поскольку последующее восстановление периодонта может быть достигнуто без специального снятия слоя цемента, рекомендуется не включать интенсивное удаление цемента в технику удаления зубных отложений.
Шаг 5. Полирование эмали.
Полированием достигается гладкая поверхность зубов, которая существенно замедляет накопление зубных отложений. Необходимость полирования эмали у человека в настоящее время является вопросом спорным, поскольку в итоге осуществленного надлежащим образом удаления отложений с помощью ручных и ультразвуковых методов достигается необходимый результат – поверхность становится очень гладкой.
В ветеринарной практике санация ротовой полости не всегда выполняется опытными специалистами, а также доступ к некоторым областям по многим причинам бывает затруднен, поэтому на поверхности зуба могут оставаться шероховатости (особенно у корня), что ускоряет накопление зубных отложений; следовательно, полировка по-прежнему рекомендуется.
Чистоту обработки можно оценить высушиванием поверхности зуба направленной струей сжатого воздуха (оставшиеся отложения будут видны в виде мелового налета) или провести окрашивание зубного налета жидким индикатором.
Процедура полирования обычно выполняется специальными резиновыми чашечками, наполненными абразивной пастой. Важно всегда соблюдать адекватные условия полировки:
- процесс должен осуществляется на медленной скорости (не более 3000 оборотов в минуту);
- инструмент необходимо удерживать под углом 90°;
- продолжительное воздействие сухой чашечкой (при недостаточном количестве пасты) не только не эффективно, но и может привести к перегреву зуба;
- каждый квадратный миллиметр поверхности зуба должен быть отполирован;
- для расправления края чашечки и полировки поддесневой области должно прилагаться большее давление в направлении основания зуба (рис. 7);
- один зуб может полироваться максимум 5 секунд во избежание перегрева;
- полирование зуба можно завершить после небольшого перерыва, в течение которого шлифуются другие зубы.
Рис. 7. Полирование эмали.
Шаг 6. Промывание десневой борозды.
Во время санации и полировки остатки отложений и полировочной пасты, обсемененные микрофлорой, накапливаются в десневом крае. Присутствие этих веществ позволяет поддерживать очаги инфекции и воспаления, поэтому настоятельно рекомендуется аккуратное промывание десневого края при помощи тупоконечной канюли.
Для этого канюлю плавно помещают в десневую борозду и, медленно перемещая ее вдоль аркад, вводят раствор. Обычно используется стерильный 0,9%-ный раствор натрия хлорида, хотя некоторые стоматологи предпочитают 0,12%-ный раствор хлоргексидина (CET Oral Hygiene Rinse; Virbac Animal Health).
Шаг 7. Фторирование.
Необходимость этого этапа остается спорной. Одни стоматологи рекомендуют проводить его во всех случаях, другие не считают это необходимым.
Позитивные аспекты фторирования:
- антибактериальная активность (замедляется накопление отложений);
- укрепление зубных структур;
- снижение чувствительности зубов, что является наиболее важным у пациентов с рецессией десны и вторичным обнажением корня.
При выполнении сглаживания корня удаляется часть цемента, что может обнажить подлежащий дентин. Это приводит к повышенной чувствительности, особенно в пришеечной области.
Статистика стоматологической практики показывает, что примерно 50% больных страдают повышенной чувствительностью зубов после чистки ультразвуком поддесневого пространства и сглаживания корневой поверхности. Применение фторидов предполагает снижение этой чувствительности. Препарат накладывается на зубы и выдерживается указанный период времени: 3 минуты для пены и 10 минут для геля. После этого фторид удаляется струей сжатого воздуха. Его не смывают водой, так как полоскание снижает его эффективность.
Шаг 8. Зондирование периодонта, оценка состояния ротовой полости.
Это исключительно важный шаг полного стоматологического обследования и профилактики заболеваний, который, к сожалению, часто выполняется плохо или полностью опускается.
Вся полость рта должна подвергаться систематическому обследованию как визуально, так и тактильно. Особенно тщательно должна проводиться визуальная оценка периодонта.
Единственно точный метод для обнаружения и измерения периодонтальных карманов – обследование периодонтальным зондом, так как карманы не диагностируются на рентгенограмме. Зондирование периодонта выполняется аккуратным введением зонда в карман до упора, а затем проведением инструмента вокруг зуба (рис. 8). Измерение глубины должно быть проведено в 6 точках вокруг каждого зуба. Нормальная глубина у собак составляет от 0 до 3мм, у кошек – от 0 до 0,5мм. Все результаты, отличающиеся от нормы, должны быть записаны в карту обследования.
Рис. 8. Зондирование периодонта.
Стоматологическое обследование является более простым и эффективным, если выполняется в четыре руки. Это означает, что врач, проводя обследование, сообщает результаты ассистенту, который заносит их в карту. Использование триадной числовой системы для идентификации зубов значительно повышает эффективность этого шага.
Каждый зуб описывается трехзначным числом. Первая цифра определяет четверть, а последующие две цифры указывают тип зуба. Правая часть верхней челюсти является «100-й серией», а последующие четверти распределяются по часовой стрелке в ротовой полости. Отсчет начинается со срединной линии между двух первых резцов, обозначаемых как 01, и далее продолжается дистально по арке.
При этом каждый зуб, оканчивающийся на 4, всегда является клыком, а каждый зуб, оканчивающийся на 9, всегда является первым моляром.
Пример: 101 - первый правый резец верхней челюсти; 309 – первый левый моляр нижней челюсти.
Пример стоматологической карты
Шаг 9. Стоматологическая рентген-диагностика.
Интраоральная стоматологическая рентгенография является одним из важнейших методов исследования, однако она не заменяет клиническое обследование.
Рентгенологическому обследованию должна подвергаться каждая область с патологией, выявленной при визуальном обследовании (любые периодонтальные карманы, размер которых превышает норму, трещины или сколы зуба, припухлости, отсутствующие зубы).
Рентгенография применяется также для следующих целей:
- ранней диагностики наличия постоянных зубов при олигодонтии;
- диагностики периапикальных абсцессов, оставшихся корней, неоплазии;
- оценки резорбтивных поражений у кошек;
- визуализации канала пульпы при эндодонтии и др.
Важно отметить, что деминерализация периодонта на рентгенограмме не является очевидной, пока потеря костной массы не составит 30-50%. Таким образом, в результатах рентгенограммы всегда недооценивается потеря костной ткани.
Шаг 10. Планирование лечения.
На этом этапе практикующий врач использует всю имеющуюся информацию (результаты визуальных, тактильных и рентгенологических исследований), чтобы назначить соответствующее лечение. Очень важно учитывать общее состояние здоровья пациента, заинтересованность владелеца, его готовность выполнять надлежащий уход на дому и все необходимые последующие рекомендации.
После формирования соответствующего плана стоматологического лечения для пациента необходимо получить согласие его хозяина. Существуют многочисленные варианты терапии в зависимости от вида патологии (с учетом возможной необходимости направления пациента к другим специалистам).
Если неизбежно серьезное хирургическое вмешательство, которое повлечет за собой длительный наркоз, противопоказанный данному пациенту, или если владелец животного решит неоправданно прекратить соблюдение назначений врача, в этих случаях необходима реструктуризация оставшейся части работы, заключающаяся в предложении приемлемых альтернатив лечения.
Шаг 11. Применение герметика (по желанию).
Назначение герметиков (силантов) направлено на создание физического барьера, предотвращающего попадание в ретенционные участки эмали микроорганизмов ротовой полости и конечных продуктов их жизнедеятельности – органических кислот, способных вызывать деминерализацию эмали. Как показали исследования, такое покрытие уменьшает накопление зубных отложений. Выраженный терапевтический эффект герметиков при гингивитах и периодонтитах клинически еще не доказан, но теоретически оправдан.
Шаг 12. Обучение владельца животного.
Подробные послеоперационные назначения и беседа с владельцем животного являются важным шагом в терапии периодонта. Клиенту необходимо показывать рентгенограммы и рисунки для того, чтобы он имел представление о заболевании и необходимости долгосрочного ухода за ротовой полостью своего питомца на дому. Это позволит закрепить достигнутые результаты и осуществлять дальнейшее лечение.
Уход за зубами на дому
Уход за зубами на дому является наиважнейшей частью лечения периодонтита.
Последние исследования показали, что периодонтальные карманы реинфицируются спустя 2 недели после санации ротовой полости, если не выполняется уход на дому. Таким образом, необходимость выполнения регулярных ультразвуковых чисток и чистки зубов на дому должна обсуждаться с каждым клиентом после профессиональной гигиены.
Существуют два основных метода стоматологической помощи на дому: активный и пассивный. Оба могут быть эффективны, если выполняются надлежащим образом, однако активный уход на дому, безусловно, предпочтительнее.
Активная помощь на дому состоит в основном из чистки зубов. Существуют многочисленные разновидности ветеринарных зубных щеток, однако, как показывает практика, использование детской зубной щетки с мягкой щетиной также вполне эффективно. Есть ряд ветеринарных зубных паст (Hartz Beef-Flavored Toothpaste; 8 in 1 DDS Canine Toothpaste; CET Enzymatic Toothpaste; Virbac Animal Health), которые содержат добавки, привлекательные для животных, что облегчает манипуляцию чистки, а некоторые из этих средств включают в себя компоненты, способствующие более эффективному очищению. Не рекомендуется использовать зубные пасты, предназначенные для людей, поскольку при частичном попадании в организм животного, они могут вызвать расстройства желудочно-кишечного тракта.
Существуют антимикробные препараты, которые в некоторых случаях (особенно в случаях периодонтита) могут быть использованы вместо зубной пасты (CET Oral Hygiene Rinse; Virbac Animal Health).
Техника чистки зубов осуществляется с помощью круговых движений зубной щетки под углом 45° к десневому краю. Выполнять чистку один раз в день вполне достаточно для опережения образования зубного налета, но зачастую это является нереальным для большинства владельцев. Три раза в неделю считается минимальным количеством, необходимым для пациентов с хорошим состоянием ротовой полости. Для пациентов с периодонтитом необходима ежедневная чистка.
Другим вариантом активного ухода на дому является ополаскивание растворами хлоргексидина (Nolvadent; Fort Dodge Animal Health, Fort Dodge, IA; CET Oral Hygiene Rinse; Virbac Animal Health). Было доказано, что при его длительном использовании достигается уменьшение гингивита, а применение специальных цинксодержащих гелей (Maxiguard oral cleansing gel; Addison Biological Laboratory, Fayette, MO) показало снижение скорости образования зубного налета и гингивита.
Домашняя чистка и ополаскивание значительно улучшают состояние периодонта, однако они не способны полностью устранить потребность в профессиональных чистках, а лишь позволяют обращаться к ним гораздо реже.
Пассивный метод ухода за зубами на дому является альтернативным вариантом, он способствует снижению риска возникновения заболеваний периодонта и достигается с помощью специальной диеты «chews and treats». Поскольку этот метод не требует особых усилий от владельца, его соблюдение является наиболее вероятным. Регулярное и долговременное следование этому методу – ключевой фактор его эффективности.
В настоящее время существует несколько различных диет, способствующих замедлению накопления зубных отложений. И только при применении одной из них было клинически доказано снижение степени гингивита. (Prescription diet Canine t/d; Hills Pet Nutrition, Inc, Topeka, KS)
Различные жевательные лакомства и косточки, предназначенные для контроля над зубным налетом, являются наиболее эффективными в верхушечной части зубов, но не на границе с десной. Необходимо помнить, что наддесневые отложения обычно непатогенны. Из имеющихся продуктов лишь немногие клинически доказали снижение степени гингивита (Greenies dentalchews; CET hexachews; Virbac Animal Health; and Pedigree Rask/Dentabone; Mars, McLean VA).
Недостаток продуктов, предназначенных для пассивного ухода за зубами, заключается в том, что пациент не жует всеми участками ротовой полости равномерно, поэтому некоторые области будут не задействованы.
Пассивный уход за зубами показывает лучшие результаты на последних премолярах и первых молярах, в то время как активный домашний уход оказывается наиболее эффективным для резцов и клыков. Таким образом, комбинированное применение этих методов является наилучшим выбором.
Терапия периодонта
Любые зубодесневые карманы с глубиной, превосходящей норму для данного вида животных, являются патологией и требуют лечения. Терапия периодонта включает в себя удаление инфекции (отложений, грануляционной ткани) с корневой поверхности, а также ее сглаживание. Эти шаги способствуют редукции кармана и стимуляции десневой реплантации.
Измерение глубины зубодесневого кармана важно для определения долгосрочного прогноза.
У собак с карманами глубиной от 3 до 6мм, не сопровождающимися подвижностью зубов, лучше всего проводить кюретаж закрытым способом. Этот шаг выполняется очень тщательно описанным выше комбинированным способом посредством использования аппаратных и ручных скейлеров. Зуб необходимо очищать настолько, насколько это возможно, так как от этого будет зависеть степень заживления.
Пациентам с серьезными поражениями периодонта назначается курс антибиотиков. Часто применяется препарат кобактан (Cobactan 2,5%; Intervet), который имеет широкий спектр антибактериальной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкую токсичность, при необходимости хорошую сочетаемость с другими антибактериальными препаратами. Все это делает кобактан препаратом выбора.
Дополнительным методом, способствующим реплантации десны, является местное лечение противомикробными препаратами, в том числе и ветеринарными, такими как доксициклин гель (Doxirobe; Pfizer Animal Health, Exton, PA).
Медленным выдавливанием гель наносится в зубодесневой карман так, чтобы полностью его заполнить. Гель обладает высокой текучестью, поэтому может заполнять любой обрабатываемый участок, кроме того, он обладает повышенной адгезией к влажной поверхности, поэтому плотно фиксируется на десне. Механизм действия геля заключается в пролонгированном высвобождении доксициклина.
Если глубина патологического зубодесневого кармана превышает 5-6мм, требуется хирургическое лечение. Оно показано также для зубов с потерей альвеолярной костной ткани, фуркацией II и III класса (рис. 9, 10) и в труднодоступных областях, если владельцы заинтересованы в сохранении зубов животных. Такие пациенты нуждаются в различных видах хирургических операций с использованием эффективных методик и новейших технологий. Некоторые периодонтологические операции и операции на слизистой оболочке рекомендуется производить с использованием лазерной техники, которая позволяет сократить время и объем операции и ускорить заживление.
Методы хирургии периодонта постоянно совершенствуются, в связи с чем проводятся специальные курсы и лабораторные работы для приобретения этих навыков.
Рис. 9. Фуркация класса II. Костная резорбция проходит глубоко в фуркацию, но не насквозь. Зонд проникает в фуркацию на расстояние более 1-2 мм горизонтально.
Рис. 10. Фуркация класса III. Костная резорбция полностью проходит через фуркацию. Зонд через фуркацию проходит с одной поверхности зуба на другую.
Экстракция зубов
Окончательным методом выбора в лечении заболеваний периодонта является удаление. Хотя это и крайняя, но единственная мера, которая является истинно результативным лечением.
Без ответственного выполнения владельцем домашнего ухода или регулярных процедур профессиональной чистки зубов не следует пытаться применять передовые техники хирургии периодонта. Более того, неприемлемо оставлять пораженные зубы в ротовой полости с больным периодонтом просто потому, что "они не шатаются", поскольку повторное заражение неизбежно.
В заключение мы еще раз призываем к добросовестному проведению каждого этапа лечения периодонта, поскольку некоторыми из них врачи или хозяева животных зачастую пренебрегают или недооценивают их значимость. Очень важно осозновать необходимость проведения диагностических процедур и соблюдать определенный алгоритм, т.к. от этого напрямую зависит успех лечения столь широко распространенных заболеваний периодонта.
Журнал "Ветеринарный Петербург"
