Использование ронколейкина в комплексной терапии хронического вирусиндуцированного гломерулонефрита кошек
Вирусные инфекции кошек широко распространены по всему миру. Как острые, так и неострые (латентные, хронические и т.д.) состояния представляют большую опасность для жизни и здоровья животных.
Надо отметить, что присутствие вирусов или даже их отдельных антигенов в организме может провоцировать огромное число разнообразных реакций гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Не последнюю роль в развитии патологических процессов в организме кошек занимают индуцированные вирусными агентами реакции аутоагрессии и аутореактивности, наиболее значимыми из которых, на наш взгляд, являются гломерулонефриты.
Вирусиндуцированные (по этиотропному фактору) или аутоиммунные (по патогенезу) гломерулонефриты возникают в виде осложнения как у кошек, перенесших острую форму инфекции и полностью элиминировавших вирус из организма, так и у кошек с хроническим и латентным течением заболевания.
Вирусный агент или его часть инициирует каскад реакций, которые, в конечном итоге, вызывают в почке неспецифическое иммунное воспаление. На сегодняшний день хорошо изучены два типа процесса — иммунокомплексный и антительный. Также не исключено и прямое патогенное воздействие вирусов на клетки почки.
Механизм развития иммунокомплексного ГН следующий: ЦИКи прикрепляются к эндотелию сосудов в тканях почек, фагоцитируются купферовскимми клетками печени или элиминируются через клубочковый фильтр. Попадая в клубочек, ИК накапливаются на стенке капилляра, вызывая нарушения микроциркуляции. Предполагается, что ИК активируют ряд факторов свертывания крови и агрегацию тромбоцитов. Результатом гиперкоагуляции являются микротромбозы, что приводит к микронекрозам, которые вызывают реактивное воспаление как заключительный этап заболевания.
При ГН с антительным механизмом источником антигенемии является сама базальная мембрана клубочка, поврежденная ранее каким-либо образом (в том числи и при участии вирусных агентов). АТ вырабатываются непосредственно против базальной мембраны.
Но по какому бы механизму ни развивался патологический процесс, итогом его часто является хронический гломерулонефрит.
Клинически хронический гломерулонефрит у человека проявляется в виде мочевого, нефротического и гипертензионного синдромов. Однако у кошек, в большинстве случаев, в течение длительного времени хронический гломерулонефрит может проявляться только изолированным мочевым синдромом (микрогематурия и протеинурия), к которому может присоединяться латентная форма ХПН (изменения в анализах крови и клинические проявления при этом незначительные или отсутствуют).
В этом и состоит основная проблема этой патологии. Владельцы кошек обычно не замечают каких-либо изменений в состоянии животного, и хронический гломерулонефрит зачастую диагностируется как случайная находка при исследованиях, связанных с другими патологиями. Клинические симптомы (обычно они неспецифичны — астения, анорексия, рвота, олигоурия, ухудшение состояния шерстного покрова) начинают появляться тогда, когда патологический процесс зашел очень далеко, и значительная часть нефронов погибла. Иными словами, подавляющее число владельцев кошек обращаются в клинику, когда у их питомцев развивается почечная недостаточность средней или тяжелой степени тяжести (ОПН или явная (компенсированная или декомпенсированная) форма ХПН). Отеки, за исключением тяжелых случаев ОПН, и гипертензия развиваются редко.
Хронический гломерулонефрит — это бомба замедленного действия. Во-первых, это патологический процесс, который будет, быстро или медленно, разрушать почку в течение всей жизни и в итоге приведет к серьезным дисфункциям в организме. Во-вторых, действие любых нефротоксичных веществ (аминогликозидные антибиотики, НПВП, цитостатики, соли тяжелых металлов) может привести к стремительному развитию почечной недостаточности с летальным исходом.
По медицинским данным нефротоксический ОКН (острый канальцевый некроз) диагностируется у каждого 10-го больного ОПН. Среди более чем 100 известных нефротоксинов одно из первых мест занимают лекарственные препараты, главным образом, аминогликозидные антибиотики, применение которых в 10-15% случаев приводит к умеренной, а в 1-2% — к тяжелой ОПН.
Нефротоксичность аминогликозидов (канамицин, гентамицин, мономицин, неомицин (входит в состав ветеринарного препарата «Неопен»), тобарамицин) связана с наличием в их молекулах свободных аминогрупп в боковых цепях. Аминогликозиды в организме не метаболизируются, и 99% антибиотика в неизмененном виде выводится с мочой. Они фиксируются на апикальной мембране клеток проксимальных канальцев и петле Генле, связываются с везикулами, поглощаются путем пиноцитоза и секвестрируются в лизосомах канальцевого эпителия. При этом концентрация препарата в корковом веществе становится выше, чем в плазме. Для поражения почек аминогликозидами характерны увеличение в мембранах анионных фосфолипидов, в частности, фосфатидилинозитола, повреждение мембран митохондрий, сопровождающееся потерей внутриклеточного калия и магния, нарушение окислительного фосфорилирования и дефицит энергии. Эти изменения приводят к некрозу канальцевого эпителия.
На сегодняшний день хронический гломерулонефрит это неизлечимая патология, с часто или редко возникающими рецидивами. И задача клинициста сводится к тому, чтобы замедлить процесс аутоиммунного разрушения почки и увеличить периоды между рецидивами (оптимальный вариант — пожизненная ремиссия).
Начать нужно с того, что всех кошек, переболевших инфекционными заболеваниями и животных с так называемыми «смазанными» клиническими симптомами желательно подвергать нефрологическому обследованию. Это обследование в обязательном порядке должно включать в себя анализ мочи (общий и по Нечипоренко), общий и биохимический анализы крови (непременные показатели для мониторинга — уровень мочевины и креатинина, сиаловая проба, С-реактивный белок; определение К и Na актуально при длительном использовании диуретиков и выраженном нарушении водно-электролитного баланса) и УЗИ почек.
В моче отмечают протеинурию (иногда значительную), эритроцитурию (менее выражена, чем при остром гломерулонефрите), лейкоцитурию и цилиндрурию (от незначительной до средней степени). В общем анализе крови изменения могут отсутствовать даже при тяжелых формах. Иногда отмечается умеренное увеличение СОЭ и лейкоцитоз.
У кошек с хроническим гломерулонефритом легкой степени тяжести изменения в биохимическом анализе крови, как правило, незначительны. При средних и тяжелых формах заболевание протекает с явлениями почечной недостаточности — повышается (иногда значительно) уровень мочевины и креатинина, С-реактивный белок — от слабоположительного до ++. Сиаловая проба повышена.
На УЗИ, как правило, выявляются структурные изменения почечной паренхимы (утолщение и/или уплотнение). При УЗИ зачастую диагностируются и другие заболевания мочеполовой системы: нефрокальциноз, мочекаменная болезнь, поликистоз и т.д.
В некоторых случаях для постановки диагноза возникает необходимость в нефробиопсии. Но это дорогостоящий метод, требующий специального оборудования и подготовки. К тому же у кошек ренальная биопсия проводится под наркозом, который нежелателен для животных с тяжелыми формами почечной недостаточности.
Лечение хронического гломерулонефрита — процесс длительный, часто пожизненный и складывается из интенсивных мероприятий в период обострения и поддерживающих в период ремиссии.
Необходимость в интенсивной терапии возникает у животных с признаками почечной недостаточности. Угрожающими симптомами являются олиго- или анурия, массивная протеинурия и выраженная азотемия и/или уремия.
|
Терапия
|
Рекомендуемые лекарственные препараты при рецидиве заболевания
|
Рекомендуемые лекарственные препараты для поддерживающего лечения в период ремиссии
|
Комментарии
|
|
Инфузионная терапия
|
Р-р Рингера-Локка п/к 25-35 мл/кг 1-2 раза в сутки
|
|
|
|
Мочегонные препараты
|
Фуросемид 0,5-2 мг/кг в/м (п/к) каждые 4-8 ч
и/или
Эуфиллин 2,4 % 0,3-0,5 мл/кг п/к каждые 8-12 ч
|
Только при олигоурии
Фуросемид 0,5-2 мг/кг в/м (п/к) каждые 4-8 ч
и Спиронолактон 1 мг/кг внутрь каждые 12-24 ч
или
Эуфиллин 2,4 % 0,3-0,5 мл/кг п/к каждые 8-12 час
|
Необходим мониторинг содержания калия в сыворотке.
Фуросемид и Спиронолактон чаще назначают в сочетании.
Эуфиллин также стимулирует дыхание и облегчает его, что важно для животных с респираторами нарушениями, связанными с ХПН
|
|
Противотромбическая терапия
|
Гепарин 50-75 ед/кг п/к 2-3 раза в сутки
|
Гепарин 50-75 ед/кг п/к 2-3 раза в сутки
|
Аспирин кошкам противопоказан.
Нет единого мнения по поводу целесообразности использования гепарина при хроническом гломерулонефрите у кошек. Рекомендуемые дозы также весьма варьируют
|
|
Подавление ангиотензин-превращающего фермента
|
Эналаприл 0,5 мг/кг внутрь каждые 12 ч
|
Эналаприл 0,25-0,5 мг/кг внутрь один раз в сутки длительно
|
|
|
Ограничение потребления белка
|
Сухой остаток пищи должен содержать 8-15% белка
|
Сухой остаток пищи должен содержать 8-15% белка
|
Лучше использовать готовые рационы, выпускаемые под названием «Renal», например, Пурина Проплан
|
|
Противовоспалительная терапия
|
Дексаметазон 0,4-0,5 мг/кг в/м 1-2 раза в сутки
Преднизолон 3,5-4 мг/кг в/м 1-2 раза в сутки
|
Преднизолон 0,625 мг/кг внутрь один раз в сутки или через день
|
|
|
Антиоксидантная терапия
|
Витамин С 5% 0,5 мл/кг один раз в сутки
Эмицидин 2,5 % 0,2 мл/кг один раз в сутки
|
|
Использование препаратов этой группы обусловлено необходимостью защитить от оксидантов как клетки почки, так и клетки других органов (в первую очередь костного мозга), страдающие от избыточного количества продуктов распада азотистых веществ.
Эмицидин 2,5% обладает более выраженными антиоксидантными свойствами и в терапии ХГН предпочтительнее
|
|
Антигистаминная терапия
|
Димедрол 1% 0,1 мл/кг 2 раза в сутки
или
Супрастин 1 мг/кг 2 раза в сутки
|
|
Один и тот же антигистаминный препарат нежелательно применять более 10 дней подряд
|
|
Спазмолитическая терапия
|
Дротаверин (Но-шпа) 0,25-0,35 мг/кг 2-3раза в сутки
Папаверин 2% 0,1-0,2 мл/кг 2-3раза в сутки
|
|
Способствует лучшему оттоку мочи из почечной лоханки
|
|
Растительные нефропротекторы
|
Хофитол 5мг/кг в/м 1-2раза в сутки
Канефрон по 1табл. внутрь 2 раза в сутки
|
Хофитол 25 мг/кг внутрь 2 раза в сутки
Канефрон по 1 табл. внутрь 2 раза в сутки
|
Хофитол предпочтительнее при ХПН так как он обладает антиазотемическими свойствами.
Если хронический гломерулонефрит осложнен какой-либо метаболической нефропатией, целесообразно использование травяных сборов с мочегонными, спазмолитическими и салуретическими свойствами
|
Если же гломерулонефрит развивается на фоне какого-либо инфекционного (чаще вирусного) заболевания или обменных нарушений (сахарный диабет, гиперадренокортизм), то нефропротективная терапия должна быть включена в состав комплексного лечения как можно раньше.
Наше исследование было посвящено изучению влияния ронколейкина на состояние здоровья кошек, больных хроническим вирусиндуцированным гломерулонефритом. Для мониторинга была выбрана частота и интенсивность рецидивов заболевания, поскольку именно длительность ремиссии является ключевым моментом в оценке состояния патологического процесса у больного животного.
Для исследования были отобраны две группы домашних кошек (34 животных в контрольной группе и 35 в опытной) различных пород в возрасте от 8 месяцев до 10 лет с диагнозом хронический гломерулонефрит в фазе ремиссии. Гломерулонефрит у исследуемых животных, с высокой степенью вероятности, развился как осложнение после различных вирусных инфекций (как острых, так и латентно протекающих). Убедительных доказательств того, что гломерулонефрит у кошек может развиваться как осложнение стрептококковых или стафилококковых инфекций (что часто наблюдается у человека), нами найдено не было.
Такое заключение было сделано нами на том основании, что, во-первых, у большинства кошек, участвовавших в исследовании, в анамнезе были различные вирусные инфекции (у части животных диагноз был поставлен на основании клинических симптомов, а у части подтвержден вирусологическими исследованиями), а во-вторых, были, по возможности, исключены другие факторы, способные индуцировать развитие гломерулопатий (обменные нарушения, использование больших доз НПВП и т.д.).
Все животные подвергались нефрологическому обследованию, включавшему клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, анализ мочи общий и по Нечипоренко. На всех животных была заведена карта нефрологического больного. Обследование кошек проводилось каждые два месяца в течение одного года. УЗИ почек делалось каждые полгода одним и тем же специалистом.
Кошкам обеих групп в течение всего срока было назначено стандартное поддерживающее лечение, включавшее: эналаприл 0,5 мг/кг ж.м. 1 раз в день внутрь, преднизолон 0,5 мг/кг. ж.м. внутрь через день, канефрон и бладдер-саппорт в таблетках поочередно курсами по 15 дней. Кошкам опытной группы, помимо этого, каждые два месяца внутривенно вводился ронколейкин в дозе 10 т.ед./кг ж.м. 1 раз в день в течение 5 дней. Всем животным была рекомендована низкобелковая диета (готовые лечебные корма «Renal» фирмы Пурина Проплан).
Если же гломерулонефрит развивается на фоне какого-либо инфекционного (чаще вирусного) заболевания или обменных нарушений (сахарный диабет, гиперадренокортизм), то нефропротективная терапия должна быть включена в состав комплексного лечения как можно раньше.
Наше исследование было посвящено изучению влияния ронколейкина на состояние здоровья кошек, больных хроническим вирусиндуцированным гломерулонефритом. Для мониторинга была выбрана частота и интенсивность рецидивов заболевания, поскольку именно длительность ремиссии является ключевым моментом в оценке состояния патологического процесса у больного животного.
Для исследования были отобраны две группы домашних кошек (34 животных в контрольной группе и 35 в опытной) различных пород в возрасте от 8 месяцев до 10 лет с диагнозом хронический гломерулонефрит в фазе ремиссии. Гломерулонефрит у исследуемых животных, с высокой степенью вероятности, развился как осложнение после различных вирусных инфекций (как острых, так и латентно протекающих). Убедительных доказательств того, что гломерулонефрит у кошек может развиваться как осложнение стрептококковых или стафилококковых инфекций (что часто наблюдается у человека), нами найдено не было.
Такое заключение было сделано нами на том основании, что, во-первых, у большинства кошек, участвовавших в исследовании, в анамнезе были различные вирусные инфекции (у части животных диагноз был поставлен на основании клинических симптомов, а у части подтвержден вирусологическими исследованиями), а во-вторых, были, по возможности, исключены другие факторы, способные индуцировать развитие гломерулопатий (обменные нарушения, использование больших доз НПВП и т.д.).
Все животные подвергались нефрологическому обследованию, включавшему клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, анализ мочи общий и по Нечипоренко. На всех животных была заведена карта нефрологического больного. Обследование кошек проводилось каждые два месяца в течение одного года. УЗИ почек делалось каждые полгода одним и тем же специалистом.
Кошкам обеих групп в течение всего срока было назначено стандартное поддерживающее лечение, включавшее: эналаприл 0,5 мг/кг ж.м. 1 раз в день внутрь, преднизолон 0,5 мг/кг. ж.м. внутрь через день, канефрон и бладдер-саппорт в таблетках поочередно курсами по 15 дней. Кошкам опытной группы, помимо этого, каждые два месяца внутривенно вводился ронколейкин в дозе 10 т.ед./кг ж.м. 1 раз в день в течение 5 дней. Всем животным была рекомендована низкобелковая диета (готовые лечебные корма «Renal» фирмы Пурина Проплан).
|
Показатели для мониторинга
|
Контрольная группа
(34 кошки)
|
Опытная группа
(35 кошек)
|
|
Число кошек с рецидивами заболевания, потребовавших интенсивной терапии в период эксперимента
от 0 до 2 случаев
от 3 до 5 случаев
более 5 случаев
|
11
15
3
|
22
7
4
|
|
Число кошек, погибших с признаками ОПН
|
5
|
2
|
|
Число кошек, у которых уровень тяжести заболевания сохранялся неизменным в течение всего периода эксперимента
|
26
|
7
|
|
Число кошек, у которых признаки ХПН не возникали в течение всего периода эксперимента (патологические изменения сохранялись только в моче)
|
6
|
14
|
|
Число кошек, у которых признаки ХПН I степени исчезали, и кошек, у которых уровень ХПН со II-й степени снижался до I-й в течение первых шести месяцев эксперимента
|
3
|
10
|
|
Число кошек, у которых признаки ХПН I степени исчезали, и кошек, у которых уровень ХПН со II-й степени снижался до I-й в течение первых двенадцати месяцев эксперимента
|
2
|
9
|
|
Динамика по результатам УЗИ почек после шести месяцев эксперимента:
положительная динамика
отсутствие положительной динамики
отрицательная динамика
|
2
26
3
|
5
24
3
|
|
Динамика по результатам УЗИ почек после двенадцати месяцев эксперимента:
положительная динамика
отсутствие положительной динамики
отрицательная динамика
|
3
23
5
|
7
24
3
|
Таким образом, использование ронколейкина в комплексном лечении вирусиндуцированного хронического гломерулонефрита увеличивает продолжительность ремиссии, способствует снижению степени ХПН и улучшает прогноз заболевания.
Кроме того, ХПН различной степени тяжести (как при гломерулонефрите, так и при других нефропатиях) зачастую сопровождается развитием иммунодепрессии: укорочение продолжительности жизни циркулирующих в крови лимфоцитов, замедление продукции интерферона, неполноценный фагоцитоз, снижение противоопухолевого иммунитета. А потребность в длительном использовании стероидных гормонов при лечении многих поражений почек может дополнительно усугублять иммуносупрессию. Это понижает устойчивость животных к инфекционным болезням и делает целесообразным применение иммунотропных препаратов. На наш взгляд, ронколейкин, обладающий рядом иммуномоделирующих и регенеративных свойств может быть с успехом включен в комплексную терапию как гломерулонефритов, так и многих других нефропатий.
Полный текст статьи вы можете прочитать на сайте клиники http://www.doberman-vet.ru
Источник: журнал «Ветеринарная клиника» № 7-8 (74-75) июль-август 2008
